2.子宮内膜症と不妊症の関係は?

3.子宮内膜症の診断は?

4.不妊症の増加

卵巣に発生した子宮内膜症は血液が卵巣に貯留するのでその色からチョコレート嚢腫ともよばれる。写真はチョコレート嚢腫の超音波像。

近年、子宮がんによる死亡率は年々減少しております。そのため子宮がんはもう恐くないような印象を持ってしまう方がいるかもしれません。この減少の理由として最近の子宮がんの治療法が進歩したように考えるかもしれませんが、残念ながら治療法の進歩は微々たるもので、死亡率を下げるほどの進歩は見られていないのが現実です。例えば、進行期I、II、III、IV期のそれぞれの5年生存率を、20年前と現在を比較しますとほとんど差はありません。すなわち、進行期別に考えると20年前の成績と同じということです。

2.子宮がんによる死亡率の減少の理由は?

では子宮がんの死亡率が減少している理由は何でしょう。その大きな理由は進行した子宮がんが減少してきているということと、かつ0期などの早期で発見される症例が増えたからです。これにはがん検診の果たした役割が大きいのです。がん検診は必要ないという内容の本が一般向けで売られていますが、子宮癌の場合、癌検診の果たした役割は大きいのです。 

3.症状の有無による進行度は?

症状がなく検診を受けた場合、頚がんの場合、早期癌である0期、Ia期の占める割合は76%であるのに対し、症状があり、がんであった場合はこれら早期癌 の占める割合は12%にすぎないとの報告があります。症状のないうちに検診をうけることが大切であることが分かると思います。

4.若者に頚がんが増えている

最近、子宮頚がんの若年化が注目されています。20才代、30才代の前がん状態が増加しています。妊娠に前癌状態が発見されることもそんなにめずらしくありません。検査を受けた事のない方は妊娠初期に受けておくと良いでしょう。

5.癌検診の方法は?

子宮頚部のがん検診ではまず細胞診を行いますが、数秒で終わり痛みはありません。その結果が異常であれば、コルポスコープという顕微鏡のようなも ので子宮口の部分を拡大して観察し、病気の最も進んだ部分から組織を採取します。これと診察により進行期が診断され治療法が選択されます。
子宮体癌検診は子宮の中に細いブラシなどの細胞採取器具を挿入し、直接体部から細胞をとってきます。頚部の細胞診では体癌の診断は50%くらいしかできず、体癌の診断を行うためには体癌細胞診を行わなければなりません。

子宮頚癌は近年、20歳代-30歳代の若年者に増加しており、厚生労働省も子宮癌検診の対象年齢を20歳以上としました。

子宮頚癌の発生は、HPV(ヒトパピローマウイルス)というウイルスが大きく関わっています。しかし、このウイルスに感染すれば、皆すべてのヒトが子宮頚癌になるというわけではありません。実際に進行した癌になるには、他の因子が関係してきます。

このウイルスに対するワクチンは、子宮頚癌の発生の抑制に効果があることがわかり、子宮頚癌の予防のために、日本でも実際の臨床の場で使用され始めました(2009年12月22日以降)。

また、アメリカでは、子宮癌検診の際に、30歳以上では従来の細胞診の他に、このHPVを持っているか、特に将来、頚癌になりやすい高リスクタイプのHPVを持っているか、を検査することが一般的になってきました。

この検査をすることにより、

• 現在、細胞診では異常がなくても、高リスクタイプのHPVを有する場合には、将来、異形成(癌の手前の状態)や上皮内癌になるリスクが高くなります。しかし、経過によりHPVが消失すれば、そのリスクは低下します。
• 細胞診で正常で高リスクHPVが陰性であれば、検診は3年後でいいと言われています。

当院でも御希望の方にはこの検査を行っています。細胞診と同時に行い、綿棒でこするだけの簡単な検査です。現在、保険が効かず、自費ですが、安心を得るため希望される方も増えています。より精度の高い癌検診をご希望の方はお申し出下さい。

• 子宮頚癌は予防ができます。前癌変化の早期診断が鍵(かぎ)です。
• HPVは頚がんになる主要なリスクです。ほとんどのアメリカの女性はHPVを有していますが、非常にごくわずかの人が頚がんになります。
• HPVは30歳以下の女性に普通に見られます。ほとんどは治療しなくても自然に消えてしまいます。女性の免疫機構が正常に働いていれば、頚癌への進展はまれです。数年間HPVが消えない時だけ、頚癌に進展します。
• あなたのHPVの状態を知ることが今後の検診に役に立ちます。あなたの健康状態や他の因子についての情報は、あなたが低リスクかどうか決定するのに役立ちます。
• あなた、またはあなたのパートナーを責めないで下さい。あなたのHPVの状態は、あなた、またはあなたのパ−トナーの性行為の信頼できる指標ではありません。

Q&A

Q1.HPVとは何ですか?　どうしてHPVにかかったのですか?

A1:HPVはヒトパピローマウイルスの略で、頚がんの発生のリスク因子であることが認められています。2000万人以上のアメリカ女性が感染しています。HPVタイプは100以上知られています。この内、今の所13タイプのウイルスがhigh riskであり、頚がんを引き起こします(ここの項ではHPVとは高リスクタイプHPVのことを指します)。しかし、HPVに感染しているだけでは頚癌になりません。ほとんどの症例は健康な免疫機構が癌関連ウイルスを含め抑制、または消滅させます。よって、HPVを持っていてもほとんどの女性は癌にはなりません。しかし、もし、HPV感染が数年間継続していれば、癌を導くかもしれません。長期間の感染の持続は細胞の変化を引き起こす大きな機会をもたらします。

Q2.誰がHPVに感染しますか?

A2:性的にactive な人はだれでも感染する可能性はあります。いずれかの時期に75%の人が感染していると言われています、まれなcaseだけが、頚がんに進展します。

Q3.細胞診は正常でしたが、HPVのhigh risk typeは陽性でした。これはどう判断したらいいでしょうか。

A3:正常細胞診であるものの、HPV high risk陽性の人は数%から10%の人だけが、5年以内に異常細胞が検出されるようになります。HPV陰性の人よりはより頻回に検査を受けた方がいいでしょう。

Q4.細胞診も正常、HPVも陰性でした。

A4:両方の検査が問題なければ、3年ごとの検診でいいでしょう。

子宮頚癌検診の新しい結果報告について

最近、子宮頚癌の細胞診の結果報告の様式が変わりました。アメリカを中心に採用されているベセスダシステムに変わったのですが、従来のに比べ、一般の方には分かりずらいものになったのかもしれません。今までの結果はI型からV型までの数字で表しましたが、これからはこのような数字ではなく、細胞診で推定される病変そのものを記載することになりました。例えば、上皮内癌が疑われる場合は、その結果はIV型ではなく、推定病変は上皮内癌、などと病名を書くことになりました。施設によってはまだ従来の数字で結果が出る所もあるかもしれませんが、新しい結果報告を採用している所でもしばらくは従来の報告と併用して報告されると思います。
強調したいことは、細胞診の結果はあくまでも推定であり、実際の病態とは異なることがあるということです。細胞診の結果で推定病変は高度異形成という結果が出たとしても、実際は軽度異形成かもしれませんし、上皮内癌かもしれないということです。細胞診で異常が見つかった時はコルポスコープという拡大鏡で子宮の頚部を観察し、異常の部分があれば組織を採取します。その組織の結果が最終診断となります。当院では、このコルポスコープでの精密検査も行っておりますので、他院で精密検査が必要な結果が出た時も検査を受け付けております。 

下記に新しい細胞診の判定の結果である推定病変とその用語の説明および従来の型について記載します。

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=子宮頚部細胞診判定 ・・(ベセスダシステム2001準拠)=

*推定病変・・・・・　　用語説明　　<従来の型>

a.陰性・・    ・微生物　　・その他の非腫瘍性所見 <I, II型>

b.扁平上皮系異常

• 1.軽度扁平上皮内病変の疑い・・判定困難 な異型扁平上皮細胞　 <II, IIR, IIIa型>

• 2.高度扁平上皮内病変の疑い・・高度扁平上皮内病変を除外できない異型扁平上皮細胞 <IIIa, IIIb>

• 3.HPV感染・・軽度扁平上皮内病変 <IIR , IIIa>

• 4.軽度異形成・・ 軽度扁平上皮内病変 <IIIa>

• 5.中等度異形成・・高度扁平上皮内病変 <IIIa>

• 6.高度異形成・・ 高度扁平上皮内病変 <IIIb>

• 7.上皮内癌・・ 高度扁平上皮内病変 <IV>

• 8.扁平上皮癌・・扁平上皮癌 <V>

c.腺系異常

• 9.腺異型または腺癌疑い・・異型腺細胞 <III>

• 10.上皮内腺癌・・上皮内腺癌 <IV>

• 11.腺癌・・腺癌 <V>

• 12.その他の悪性腫瘍・・その他の悪性腫瘍 <V>

上記結果の次の対応は・・

• 上記推定病変1の時・・①HPV検査が望ましい　または　②6か月以内に細胞診再検

•     2,3,4,5,6,7,8の時・・精密検査(コルポスコピーによる観察および生検)を行う

•           9,10,11の時・・コルポスコピー、生検、頚管および内膜細胞診または組織診を行う

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• 異常がない場合には、"陰性" という結果になります。
• 異常がある場合には、"軽度異形成"などの推定病変名で結果が出ますが、上記に書きましたようにあくまでも推定です。
• 子宮頚部扁平上皮癌の発生の段階は下記のように進みます。
  軽度異形成→中等度異形成→高度異形成→上皮内癌→微小浸潤癌→浸潤癌
• コルポスコピーとは、子宮頚部をコルポスコープという拡大鏡で拡大して観察し、病気の部分を確認する検査法。このコルポスコープで見ながら異常部の組織を採取します。精密検査の時に行います。
• 生検とは、子宮頸部の場合、コルポスコープの検査のもと、組織を一部採取し病理検査を行うことです。
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  子宮体部の細胞診の結果は従来通り、
  I、II型は正常、III型は増殖症または癌の疑い、IV、V型は癌です。
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正常細胞	上皮内癌
癌細胞

子宮頚癌の場合:

細胞診で異形成以上の病変が疑われた場合は異常組織を採取し、組織学的に診断しなければなりません。特に異形成の場合は病巣の部分が小さいこともあり、正常の部分の組織を採取してしまえば、正常の結果が出てくる恐れがあります。このため、子宮腟部拡大鏡(コルポスコープ)という顕微鏡のようなもので頚部を拡大して観察し、酢酸で加工した後、異常部分を確認して組織を採取します。

(頚癌の子宮口をコルポスコープで観察したもの。白い部分が病巣)

子宮体癌の場合:

子宮体癌の精密検査は内膜の組織を掻破して採取します。内膜癌の場合も病巣が小さい場合があり、子宮鏡で子宮内を観察し、病巣の部分を確認したのち組織を採取した方がより正確に診断できますが、この子宮鏡はコルポスコピーほど普及していないため、子宮鏡の観察なしで数カ所から組織を採取することが多いようです。

更年期という言葉はよくきかれますが、更年期とはどの時期を指すのでしょうか。個人差はあるものの、大体42才から56才くらいまでの期間であり、その間にほとんどの方が閉経になります。ちなみに最後の月経から1年間月経がない場合に、閉経になったと診断されます。
更年期には体や心に様々な変化が生じます。その原因は大きく3つに分けられます。第一は女性ホルモンの減少、第二はその女性のおかれている社会的な要因、第三は精神的な要因です。更年期障害は女性ホルモンの急激な減少という根本的原因に、社会的、精神的な要因が加味されて現れてきます。したがって、女性ホルモンの減少という共通の現象があるにもかかわらず、明るく満ち足りた生活を送っている人は更年期障害も軽くすむかもしれません。
更年期は卵巣機能の低下による女性ホルモンの減少しつつある時期であり、まず月経異常が最初に現れてきます。月経周期が短くなり、その結果1か月に2度の月経をみることがあります。排卵もない周期があり、月経持続日数も短縮し、経血量も少なくなります。また、逆に経血量が増加することもあります。
次に現れてくるのは自律神経失調症状、いわゆる更年期症状です。もっとも代表的な症状として、顔のほてりや異常発汗があります。急に顔がかっと熱くなり、汗が滝のように流れると訴える人もいます。これらの症状は閉経後5年以上10年未満の人でも40%にみられますが、閉経後10年以上経過した人では4%に低下すると報告されています。
精神神経症状も更年期障害の一つとして現れることがあります。イライラ、不眠、抑うつ状態などで、具体的には、外出したくない、人と会いたくない、やる気がおきない、疲れやすい、物忘れ、頭痛などを訴えてきます。
さらに時間が経過すると生殖器症状が出現してきます。女性ホルモンの一つであるエストロゲンの減少により、外陰部の皮膚や腟粘膜の萎縮が始まり、この萎縮により外陰部掻痒症や性交痛が出てきます。若い時は腟は酸性であり、菌が発育しにくい状況になっていたのですが、更年期でエストロゲンが減少することにより、腟内はアルカリ性に傾くため、菌が繁殖しやすくなり、腟粘膜が萎縮し薄くなることも加わり、腟炎を生じやすくなります。このため、腟の乾燥感、性交痛などが発症するわけです。また、腟炎をおこすことにより、菌が尿道の方にまわり、それが尿道炎、膀胱炎をおこしてきます。更年期以後、膀胱炎を繰り返す人はまず腟炎を治療しなければなりません。
閉経後に症状が更年期障害によるものか、ホルモン値を調べてほしいと受診される方がいますが、ホルモン値が異常になったために閉経になるので、閉経の方は全てホルモン値は異常です。よって調べる意義はありません。
参考文献 : 臨床医のための女性ホルモン補充療法マニュアル　編集 : 青野敏博

更年期障害のいろいろな症状
A.急性期の症状
1.血管運動神経障害・・・のぼせ、熱感、発汗亢進、寝汗、動悸、肩こりなど
2.精神神経障害・・・不眠、不安、記憶力減退、物忘れ、頭痛、イライラ、抑うつなど
B.亜急性の症状
1.腟・尿道粘膜の萎縮・・・性交障害、腟炎、膀胱炎、頻尿、尿失禁
2.皮膚障害・・・希薄化、乾燥、知覚障害、疼痛、しびれ、外陰部掻痒
3.コレステロールの増加・・・コレステロールの増加、悪玉コレステロールの増加、善玉コレステロールの低下
C.慢性障害
1.骨粗鬆症・・・骨折
2.心血管系の危険性の増大・・・動脈硬化、狭心症、心筋梗塞、脳梗塞

10代

10代ですとほとんど場合ホルモンの分泌異常による出血です。月に2度も3度も出血があり、どれが生理でどれが不正出血かわからないといって来院されるこ とがあります。これは卵巣の機能がまだ充分成熟していないため、ホルモンのバランス異常により出血してくるわけです。一般的に排卵がない周期が多く、その ため排卵周期に見られる黄体ホルモン分泌がなく、1種類の卵胞ホルモンしか分泌されないため、子宮内膜が早期に剥脱し出血してきます。排卵があっても黄体 ホルモン分泌不全の場合はやはり出血をきたします。

20代以上

20才以上の成熟婦人の場合は様々な原因が考えられます。まず妊娠可能な年齢では妊娠に関係した出血、例えば切迫流産なども考えておかなければなり ません。妊娠するはずはないと自信を持っている人でも意外と妊娠していることがあります。また、生理と生理の中間にかぎって出血してくる人もいます。これ はいわゆる中間期出血であり、排卵前後のホルモンの分泌の変化により子宮内膜が一部剥脱してくるものです。心配するものではありませんが、妊娠を希望して いる人はホルモン剤の服用を考えた方がよいでしょう。妊娠を希望しない人の場合は、その出血が気になるのであればホルモン治療を行った方がよいのですが、あ まり気にならなければそのまま様子を見ても問題はありません。
また、性交の時に出血する人もいます。これは子宮の頚部(入り口)にびらんがある場合に認められます。特にびらんに炎症が加わると出血しやすくなります。 このびらんは生理がある若い人であれば、5人に2-3人に認められるものですが、出血しやすいびらんの場合には性交の時に出血してくることがあります。問 題はこのびらんが悪性の場合です。びらんは肉眼で見ただけでは良性か悪性かは判断できないことが多く、細胞をとって検査をする、いわゆる細胞診(癌検診) をしなければなりません。最近はこの子宮の入り口の癌、子宮頚癌やその前癌状態が若い人にも多く見られるようになり、頚癌の若年化が注目されています。若 い人も異常出血を認めた場合は癌検診をうけて下さい。
また、子宮の頚部(入り口)や内膜のポリープなどでも出血してきますし、子宮筋腫がある場合では生理が長引いたり、量が多くなることがあります。
更年期ころではやはり無排卵、黄体機能不全などホルモン分泌異常により出血することが多くなります。月経周期も短くなり、頻回に出血することがあります。

閉経以後

閉経以後の少量の出血は腟炎のことが多いのですが、やはり癌の有無を診断しなければなりません。閉経後は子宮頚癌はもちろんのこと子宮体癌の可能性も出てきますので、頚部の癌検診だけでなく、体癌の細胞診も行わなければなりません。

以上のほかにも出血をきたす疾患はあります。自己判断せず、不正出血がみられたら産婦人科を受診していただきたいと思います。

1.クラミジア感染症

2.淋病

3.梅毒

4.性器ヘルペス

5.尖圭コンジローム

6.トリコモナス膣炎

トリコモナスという原虫が腟内にたくさんいると、膣炎を起こし、おりものが多くなったり、かゆみが出てきます。腟がただれ、真っ赤になることもあります。トリコモナスは肉眼では見えませんが、白血球より大きく、鞭毛(べんもう)を持ち、動いている虫です。
先に述べたように、かゆみがあることが多く、またあわのようなおりものが多くなります。
この原虫は腟以外にも、子宮の入り口、尿道、膀胱、バルトリン腺などにも入りこみます。
性交により男性にも感染し、また逆に男性から女性へも感染します。症状は女性ばかりで男性にはふつう症状はありません。
治療法は腟内を洗浄して原虫を少なくし、トリコモナスに対する薬を挿入するため、通院が必要ににります。また、膀胱など薬を入れにくい部位にあるトリコモナスを治療するため、内服剤を服用すると再発も防げます。ご主人も内服薬を服用し、夫婦同時に治療していただきます。治療中は性交はしないで下さい。
治療終了2週間後にトリコモナスの有無を検査し、治っているかを検査します。