以上の基本的な検査、治療をもとに、状態により下記の検査を追加し、妊娠に向けて治療を進めます。

このホルモンを調べるとわかること・・
ホルモンが少ない時は、卵巣年齢が進んでいる、つまり卵巣の老化が進んでいることを示しています。つまり、実年齢が30歳でも、AMHが少なければ卵巣年齢は40歳のこともあります。

・一般不妊治療の時は・・AMHが少ない時は、早く妊娠するように積極的な治療が必要となります。つまり、タイミングだけの時期を短くし、ステップアップを早くし、人工授精や体外受精に進むべきであることを示しています。一方、多嚢胞性卵巣症候群の時は正常値より高い数値を示します。

・体外受精の時は・・AMHが低値の時は採取される卵子の数が少なく、妊娠率も低下することが予想されます。また、高値の場合は卵巣過剰刺激症候群になる可能性が高く、AMHの測定は調節卵巣刺激の方法を選択する時の一つの手段にもなります。

・このホルモンの特徴として・・従来卵巣の予備能を調べるために使われるFSHなどのホルモンは、使用しているホルモン剤や性周期により変動するため、測定日が限られていますが、AMHはそれらは関係なく、いつでも測定可能です。

検査を受けた方がよい方は・・
・FSHが高い方
・不妊治療中で30歳以上の方
・体外受精を受けられる方
・チョコレート嚢胞で手術を受けたことのある方
・30歳以上の方で、結婚はしているが、妊娠は先にしたい方(今の卵巣年齢から、妊娠を先延ばしにできるかを知りたい方)
・独身だが、卵巣予備能を知りたい方
その他、検査希望の方など

ご希望の方はお申し出下さい。　結果判明まで1-2週間かかります。

ニコチンパッチやガムはニコチンを含んでいますので、妊娠中には使ってはいけない薬に分類されています(しかし、たばこを妊娠中に吸っているほうがニコチンの他に4000種類以上の化学物質、60種類の発ガン物質を吸っていることになるので、 くすりより危険ですが)。最近発売された、飲む禁煙薬は、ニコチンを含んでいないので、妊娠中は絶対使ってはいけないという薬には分類されていません。不妊治療中にこの禁煙薬を服用し、妊娠しても、その妊娠を中断する必要はありません。妊娠の判明後も服用を継続するかは、たばこを止められないのであれば、継続して服用してもいいかもしれません。上記のように、薬よりたばこの方が非常に危険であることは明らかですので。
禁煙治療終了まで、12週間かかりますが、受診は、初診、2週間後、4週間後、8週間後、12週間後の5回です。総治療費は検査や薬代を入れて、3割負担で自己負担額は18,432円です。
たばこ1日1箱300円を吸えば、1か月で約10,000円になりますので、12週間(3か月)では30,000円になり、禁煙治療の方が経済的です。

製薬会社の禁煙のHPを参考にしてください。http://sugu-kinen.jp/

この他にも経口剤の排卵誘発剤を使用する方法などの方法がありますが、大切なのは自分に合った『卵づくり』です。個人によってhMG投与量や卵の育ち具合も変わります。医師の説明をよく聞き、質の良い卵を育てていきましょう。

副作用
卵巣過剰刺激症候群（OHSS）・・・排卵誘発剤投与により多くの卵胞が発育し、hCG投与後、卵巣が腫大し、腹水・胸水が貯留することがあります。血管内の水分が腹水中に移動し、腹水となり、重症化すると血管内の水分が少なくなるため、血液濃縮が起こり、血栓症や腎機能不全になることがあります。多くの場合は腹部膨満感や下腹痛といった軽度のOHSSを示し、2週間以内に自然に軽快します。
しかし、妊娠すると症状が持続することがありますので、多数の卵が発育した場合には採卵周期には移植をしないで、すべての胚を凍結し、後日移植をすることもあります。
また、卵胞の数が非常に多く、血液中のエストロゲン量が多い場合は、最後のhCGの注射はせず、採卵自体が中止になることもあります。折角毎日注射をしたのに、と思われるかも知れませんが、重症OHSSは命にも関わることがありますので、次回に期待していただきたいと思います。
最近は上記のような重症化になるOHSSはほとんどなくなりましが、採卵後、腹部膨満感や下腹痛、尿量の減少などの症状があれば、すぐ医師に伝えてください。

2.採卵・採精　～卵・精子を体外に取り出す～

(1)採卵
ほとんどの場合、麻酔をして採卵します。全身麻酔、静脈麻酔、腰椎麻酔、局所麻酔など、施設によって異なります。また、日帰り入院で採卵をする施設、1～2日間入院が必要な施設があります。
採卵方法ですが、腟の方から経膣超音波で卵胞を確認し、針を刺して卵胞液を吸引していきます。この吸引された卵胞液の中に卵があるかどうかを調べ、シャーレの培養液中に卵を入れ、インキュベーターと呼ばれる培養器に保管されます。
採卵に要する時間は卵胞数によって異なりますが、だいたい10～20分で終了します。採卵時に痛みを感じることがあるかもしれませんが、強い痛みではありません。内膜症など癒着がある場合、採卵の穿刺そのものより、超音波で診察することにより痛みを感じる人もいます。

・全身麻酔：口に管を入れ麻酔のガスを注入し、眠らせる方法。呼吸の管理が必要になります。
・静脈麻酔：全身麻酔の一種で、静脈に麻酔剤を注入し、眠らせる方法。
・腰椎麻酔：脊髄内にある髄液の中に麻酔剤を注入し、下半身のみに麻酔が効く方法。
・局所麻酔：注射をした周囲だけ麻酔が効く方法。

採卵時の副作用
麻酔薬・・・非常にまれではありますが、特異体質の方は麻酔薬によってショックも起きる事があります。アレルギーなどあれば、事前にお伝えください。
腹腔内出血・・・経膣超音波で確認しながら針を刺しますが、細い血管の存在は超音波では確認できません。膣壁・卵巣からの出血はある程度生じますが、開腹止血手術が必要になることは極めてまれです。
感染症・・・採卵時に腟内の細菌が腹腔内に入ることにより、骨盤内感染と思われる発熱や腹痛といった症状がまれに現れることがあります。これを避けるため腟内の充分な消毒や予防のため採卵後に抗生物質を投与します。しかし、これも完全に発生を抑えることは困難と言われています。
他臓器穿刺・・・他臓器の穿刺はほとんどありませんが、卵巣周囲に腸などの癒着が疑われる場合には、その危険性が増しますので、その場合には採卵が中止になることがあります。

(2)採精
精子の状態を考えますと、採卵後に採精することが望ましいです。当院にもありますが、多くの施設で専用の部屋が設置されていますので、安心して採精できると思います。しかし、ご主人の都合で来院できない場合には、自宅で専用の容器に採精し持参することも可能です。

3.受精
射出された精液中には衣類などの繊維や雑菌等が含まれているので、これらを取り除く必要があります。施設によって方法は異なりますが、遠心分離をして洗浄濃縮をした後、良好な運動精子を回収し、シャーレ内の卵子に添加し、精子が自ら卵子に進入することにより受精させます。いくつか精子回収方法を紹介します。
・密度勾配遠心法：密度の異なる培養液の上に精液をのせ、遠心分離します。すると、密度の高い良好運動精子は沈殿するので、底にたまった精子を回収します。
・スイムアップ法：濃縮した精液の上に培養液をのせて、しばらく静置すると精子は上部に泳いできます。培養液上部まで泳いできた良好運動精子を回収します。


受精方法には以下の2つがあります。

・媒精法：採取された卵は卵丘細胞と呼ばれる細胞で周囲を覆われています。その拡散状態や色調を見て成熟状態や質を判断しますが、すべての卵が成熟しているとは限りません。そのため、受精可能な状態になるまで、採卵してから3～5時間培養する必要があります。この間に、上記のような方法で良好運動精子を回収します。卵周囲は卵丘細胞で覆われていますので、卵1個が受精するためには5～10万匹の良好運動精子が必要です。受精に必要な数の良好運動精子をシャーレの中に入れ（“媒精”といいます）、卵と一緒に培養する方法です。体外へ取り出した卵と精子を受精しやすい環境に整えますが、最終的な受精については自然の力に任せている方法になります。媒精後1～2時間で精子は卵の細胞内に侵入していると言われています。


・顕微授精法（ICSI）：媒精法と同様で、受精可能な状態になるまで卵子を培養します。その後、卵丘細胞を除去し、顕微鏡下で細いガラス管を用いて1匹の精子を卵の中に入れる方法です。適応となる症例は以下のとおりになっています。
①重症乏精子症・・・精子数が通常の体外受精（媒精法）では期待できない数である場合
②精子無力症・・・運動精子が非常に少ない場合
③精子奇形症・・・奇形を認める精子が非常に多い場合
④不動精子・・・精子が全く運動性を有しない場合
⑤精巣上体精子あるいは精巣精子による受精・・・無精子症や射出障害で精子の採取が困難な場合
⑥精子－透明帯／卵細胞膜貫通障害・・・精子の卵への貫通障害がある場合（受精障害）
⑦抗精子抗体陽性・・・抗精子抗体があるため体内で受精しにくい場合
⑧通常の体外受精の媒精法で受精する卵が少ない場合（受精障害）
⑨反復不成功例・・・通常の媒精法で受精したものの、複数回移植しても妊娠しない場合
 

媒精、もしくはICSIの17～20時間後に顕微鏡下で受精の確認をします。ここでは、卵の細胞内に前核と呼ばれる卵由来の核と精子由来の核を確認します。正常受精の場合、2つの前核が確認できますが、異常受精の場合は3つ以上の前核が確認できます（多精子受精）。よって、異常受精卵はここで排除されます。

4.培養（受精卵を育てる）
培養器の中で受精卵を育てます。多くの場合、2～3日間培養し、4～8細胞に育った初期胚を移植します。
現在では5日間培養し、胚盤胞と呼ばれる分裂が進んだ状態まで育てて移植することもあります(胚盤胞移植を参考)。
それでは、受精卵がどのように育っていくのか示します。

5.移植
育った胚は子宮内あるいは卵管内に移植されますが、経腹超音波で子宮を観察しやすくし、また胚を移植しやすくするために膀胱内に尿をため、やわらかいカテーテルを子宮内に挿入し、培養液と共に胚を子宮に戻します。
質の良い胚を戻すことで、より妊娠が期待できますが、一番グレードが良くても、100%着床し妊娠するわけではありません。顕微鏡で形態的に良好胚と思われる受精卵でも半数以上は染色体異常があると言われています。この異常がある胚は妊娠したとしても継続は難しく、流産になりますので、異常児が多くなるということではありません。また、グレードが多少悪くても妊娠、分娩にいたることもあります。あくまでグレードは参考程度であると考えて下さい。単にグレードだけでは妊娠に至るか否かは判定できません。あまりグレードだけに神経質にならないほうがいいと思います。各施設で独自の評価方法があり、単にグレードと言っても施設で異なる事もあり比較できません。ここではよく使用されているVeeck分類を紹介します。
Veeck分類・・・胚の中に占めるフラグメントの割合、割球の大きさによって初期胚の形態を評価し、グレード1から5までに分類します。フラグメントとは、割球以外にあるブツブツした小さな細胞質の断片化したものです。この割合が高いと胚が染色体異常である確率が高いと言われており、フラグメントが15%以内の胚では約30%が胚盤胞に成長しますが、35%を超える場合は胚盤胞になるのは約10%とされています（この分類ではグレードの数字が低くなるほど質は良い胚を示しています）。

胚の発育スピードも指標の1つです。発育が遅れている場合や逆に発育が速すぎる場合には、妊娠する率は低くなります。目安は採卵後2日目で4分割、3日目で8分割になります。採卵後3日目で分割が7-8の時が最も染色体異常が少ないとされていますが、それでも50%以上の細胞に染色体異常があると言われています。この染色体異常がある場合には分娩には至りませんので、異常の赤ちゃんが生まれるということではありません。6個未満の場合の妊娠率は9.7%、6個以上の時は23.6%という報告もあります。


胚移植方法にも種類があります。

・初期胚移植：通常の移植方法で、採卵してから2～3日後に初期胚を体内に戻します。
・胚盤胞移植：採卵後5～6日目に胚盤胞を移植する方法です。胚盤胞1個あたりの着床率が高いので、1個移植することで、多胎妊娠の予防になります。しかし、胚盤胞まで発育しない場合は移植がキャンセルになることもあります。
胚盤胞移植では妊娠率が高いとされていますが、最近の研究では胚盤胞移植は胚移植あたりの妊娠率は高いのですが、移植がキャンセルになった例を含めた妊娠率になると初期胚移植の妊娠率と差はないと報告されています。
また、胚盤胞移植では妊娠しない症例が初期胚移植で妊娠する場合もあり、子宮内の環境の方が胚の成長、着床に適している症例もあると考えられ、症例によっては必ずしも胚盤胞移植がベストとは言えません。

・2段階胚移植：採卵してから2～3日後に初期胚を1～2個移植し、残りの胚は培養を継続させます。そして、採卵後5日目に胚盤胞を1～2個移植する方法です。これは最初に移植した胚が母体にシグナルを送り、子宮内膜を着床しやすい環境に整え、次に移植する胚盤胞が着床しやすくなるという考え方です。ただし、この方法は受精卵が複数個ないと実施できませんし、最初の受精卵も着床すると多胎妊娠の可能性も高くなります。

また、多胎妊娠を予防するため、移植する胚の個数には制限があります。
日本産婦人科学会は、平成20年4月から原則として移植胚数は1個と決定しました。また、移植を2回を行っても妊娠しない場合、35才以上の時は2個の移植が可能です。1個移植した場合でも可能性は低いものの1卵性双胎になることはあります。

アシステッドハッチング（AHA:補助孵化）: 着床を促すために移植前の胚にアシステッドハッチングをする場合があります。ハッチング(孵化)とは胚盤胞が透明帯と呼ばれる殻を破って脱出することです。この脱出した胚盤胞が子宮内膜に接着、埋没して着床が成立します。アシステッドハッチングはこのハッチングをアシスト(補助)する手技で、アシステッドハッチングには、薬剤を吹きかけて透明帯を溶かす方法、透明帯にレーザーを照射する方法、ガラス管で透明帯に穴を開ける方法、メスで透明帯を切開する方法などあります。アシステッドハッチングも妊娠率が高くなることが報告されましたが、必ずしも一様に妊娠率が上昇するわけではなく、特に若年者の場合は差がなく、症例を選んですべきとされています。例えば何回も胚移植しても妊娠しない場合、高年齢者、凍結融解胚移植、透明帯が厚いといった場合にも適応となります。

移植後は次のような点に注意します。
o 胚移植から24時間は、入浴や水泳は避けます。
o タンポンの使用は避けます。
o 最初の妊娠検査までは、性交を避けます。
o ジョギング、エアロビクス、テニス、スキー、登山などの激しい運動は避けます。
o 新しい運動は始めないようにします。
o 重いものを持ち上げないようにします。
o かぜなどで熱を出さないようにして下さい。
o サウナ、温泉、熱い風呂などで体温を上げないようにして下さい。
o 胚移植後１〜２日は念のため軽い活動にとどめ、あとは以上のことに注意して通常の生活に戻ってかまいません。

6.黄体補充
体外受精の場合、GnRHアゴニスト、またはGnRHアンタゴニストを使用することが多く、そのため下垂体から分泌されるLHが抑制されます。その結果、卵巣から妊娠維持に必要なプロゲステロンの分泌がされません。そのため、黄体ホルモンの補充が必要になります。黄体ホルモンには子宮内膜を厚くさせ、胚が着床しやすい環境に整える働きがあります。黄体ホルモンを注射や腟座薬、内服薬などで補充していきます。黄体ホルモンが必要である事は明らかですが、卵胞ホルモンは必要であるのかは色々意見があります。卵胞ホルモンは子宮内膜の黄体ホルモン受容体の発現に必要であり、採卵周期では黄体期中期に卵胞ホルモンは急速に低下し出血の原因になることもあるため、投与した方がいいと思います。また、内因性の黄体ホルモンや卵胞ホルモンを分泌させるためにhCGの注射をすることもあります。しかし、hCGはOHSSの発生を誘発させる可能性もあり、採卵数が多い時は慎重に投与した方がいいと思います。
移植後2週間目に妊娠判定を行いますが、妊娠反応陽性であれば、妊娠維持のため、黄体ホルモン投与を継続します。

7.凍結
移植しなかった残りの胚は凍結して保存し、後日胚移植をします。また、OHSSの重症化の予防、子宮内膜が薄いといった場合には、採卵周期に移植をしないですべての胚を凍結保存することもあります。凍結保存することによって、再度注射による排卵誘発、採卵をすることなく、融解した胚を体内に戻していきますので、患者の身体的、経済的負担が軽減されます。また、技術が進歩し、現在では新鮮胚移植後の妊娠率と変わらないと言われています。
生物の細胞は－190℃以下で、その活動が停止します。そのため、－196℃の液体窒素の中で胚を凍結保存することで長期保存が可能になるのです。凍結保存中の卵は、時間が経過しても劣化することはないので安心してください。しかし、凍結、融解時には少なからずともダメージを受けてしまいます。やはり質の良いものの方が、凍結、融解にも強いことから、質の良い卵・胚づくりが重要になります。
そこで、一般的に使用されている凍結方法を紹介します。
・緩慢凍結方法（Slow freezing）
受精卵・初期胚をそのまま凍結すると、細胞内の水分が結晶となり、細胞がダメージを受けてしまうので、まず凍結保護剤の入った凍結液に浸して脱水した後、専用のストローに入れ、プログラムフリーザーと呼ばれる機械で2時間くらいかけて徐々に冷却して凍結させる方法になります。
この方法は初期胚の時に有効です。
・急速（ガラス化）凍結方法（Vitrification）
高濃度の凍結保護剤の入った凍結液に浸して脱水し、専用のシートやチップにのせ、液体窒素の中に入れて一気に凍結する方法になります。上記方法よりも短時間で凍結します。特に胚盤胞の時の凍結にはこの方法が用いられます。
この方法はどの段階の卵、胚でも凍結可能です。

凍結融解胚を移植する際には、凍結してある胚と子宮内膜の状態を同調させて移植することが重要になります。そこで、ホルモンを補充しながら排卵日を定める方法と、自然周期に排卵日を同定する方法があります。移植日をあらかじめ決めたい場合、子宮内膜の状態が不良の場合などにホルモンを補充する方法が適応となります。ホルモン補充による移植の方が移植日の決定を容易することやタイミングが合わないための中止などを避けるためにはいい方法と思います。

Q&A
Q:日本で体外受精をしている人はどのくらいいるのですか？
A:世界で初めて体外受精児が誕生したのは1978年です。それからわずか30年ほどで、医療技術は目ざましい進歩を遂げてきました。平成18年度の集計では日本でも1年間に6万組の夫婦が体外受精を受け、年間20,000人以上の赤ちゃんが体外受精によって産まれており、今産まれている赤ちゃんの55人に1人は体外受精によって産まれた赤ちゃんです。現在はもっと多くなっていると思います。つまり、日本では平均すると小学校2クラスに少なくとも1人は体外受精児ということになります。この割合は年々上昇してきています。今後、体外受精を受けるカップルはさらに増加していくと思われます。

Q:卵や精子が他人のものと取り間違えられないか不安です。
A:取り間違いが起こらないように、卵や精子が入っている容器には必ず患者名を記入し、厳重に管理しています。取り違え等が起こらないように、スタッフ一同取り組んでいますので、ご安心ください。

Q:体外受精をすることで、赤ちゃんに影響はないのですか？
A:胎児の奇形児率は自然妊娠の場合とほぼ変わらないことが報告されています。しかし、最近ではICSIが必要なほとご主人が高度乏精子症や無精子症例では、性染色体異常（Y染色体の一部欠損）を持っている頻度が高いことが報告されています。もし、この欠損を持つ精子により出産した胎児が男の子である場合、このY染色体が遺伝され、将来不妊になる可能性もあります。

Q: 体外受精の問題点はありますか?
A:各項目で副作用について書きましたが、その他には、
1.複数個の受精卵を移植した時、多胎になることがあります。平成20年4月より原則として1個、35才以上または2回以上に体外受精で妊娠しない場合は2個の移植となりましたので、3胎の可能性は非常に少ないのですが、1卵性双胎ということもありますので、1個戻しても双胎になることもあります。
2.子宮外妊娠の率が自然妊娠より高くなります。

Q:体外授精の成功率を上げるために自分でできることはありますか
A:男性、女性ともいくつかありますので、分けて列挙します。
*女性の注意事項
少しでも成功率を上げるためには下記の事に注意してください。
1.喫煙・飲酒は避けます。特に喫煙は妊娠率を明らかに低下させます。
2. IVFの周期中は、食生活の変化やダイエットは避けます。
3. カフェインの入った飲料は、１日２杯までとします。
4.採卵前の３〜４日間と、胚移植から妊娠の確認までの期間は、性交を避けます。
5.卵巣の腫れによる不快感がなければ、通常の運動は続けてもかまいません。
6. 採卵前後は熱い風呂やサウナには入らないようにします。
7. 排卵誘発剤の注射による卵胞の反応が悪い方はDHEAの服用が効果ある時があります。
8.ビタミンCなど抗酸化作用のあるサプリメントの服用も有用かもしれません。

*男性の注意事項
できるだけいい状態の精子を得るために下記のことに注意してください。
1. IVFの前１〜２か月の間に37度以上の発熱があると、精子の質が悪化することがあります。具合が悪いときは体温を測り、熱があるときは医師に告げてください。
2. 熱い風呂やサウナに入ると、造精機能に長期的な影響が及ぶことがあります。少なくとも治療の前３か月間は、熱い風呂やサウナは避けます。
3. 採卵の日に採精するまで、３日以上は禁欲します。ただし、７日以上は空けな いようにします。採卵前の禁欲期間が長すぎたり(６日以上)、短すぎたり(24時間以内)すると、精子の質が落ちることがあります。
4. 治療の前３か月間とIVFの周期中は、薬物、飲酒、喫煙は控えて下さい。特に喫煙は精子のDNAに損傷を与えると言われています。
5. IVFの３か月前からは、新しいスポーツやジョギングを始めないようにします。もとからジョギングをしている人でも、走る距離を週35キロ以下に抑えます。精子が作られるまでに2か月半かかりますので、2か月半の間の状態が精子に影響を与えます。
6. ぴったりとした下着をつけないようにします。
7. 陰部ヘルペスに感染したことがある人は、ヘルペスの前兆があるか、現在症状があるか、回復中である場合には、医師に告げてください。男性でも女性でも、このいずれかの状態である場合には、IVFを中止する必要があります。

周期	各周期に妊娠を試みた カップルの数	妊娠したカップルの数	周期当りの妊娠率%
1	200	59	30
2	137	41	30
3	95	16	17
4	78	12	15
5	66	14	21
6	52	4	8
7	48	5	10
8	43	3	7
9	40	2	5
10	38	1	3
11	37	2	5
12	35	1	3

参考論文: Zinaman, MJ, Clegg, ED, Brown, CC, et al. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996; 65:503.

表の見方: 上記参考論文のデータです。1周期目に妊娠を試みたカップルが200いたが、その中で妊娠したのは59カップルで、妊娠を試みた中で30%は妊娠しました。そして妊娠しなかった残りの141カップルの中で妊娠を試みたのは137カップルで、その中で妊娠したのは41カップルであり、妊娠率はやはり30%でした。その後、毎月妊娠したカップルを除くと、12か月後には妊娠していないカップルは35カップルで、その中で1カップル、すなわち3%しか妊娠しませんでした。つまり、妊娠を試みて12か月たっても妊娠しない場合、97%のカップルは12か月目で妊娠しないということになります。このことから、1年間妊娠しない場合、その後に自然妊娠する確率は極めて低いということになるります。不妊症の方の場合は、1か月で妊娠する割合は3%より低いということです。 このデータは1996年のものですが、アメリカの産婦人科医が一番多く使用している2008年版検索テキストの中でも参考にされているデータです。

2.体重因子・・標準体重が望ましい

a.女性不妊の原因の約12%は肥満、またはやせによることが指摘されています。
b.肥満・・BMI(body mass index: 体重kg/身長m2)が30以上の場合は妊娠するまでに時間がかかりますし、自然流産のリスク因子となります。体重を落とすことで妊娠率は上昇します。特 に多嚢胞性卵巣症候群で肥満の方の第一の治療は体重減少です。男性も精子の質がBMIが25以上では低下します。体重が増加しますと、脂肪が増加します。この脂肪組織では女性ホルモンである、卵胞ホルモンが産生されますが、脂肪組織が増加しますと、そこからの卵胞ホルモンの産生増加が生じ、その結果、卵巣からのホルモンの産生を抑制することになります。すなわち、肥満女性の場合、過剰になった卵胞ホルモンがあたかも避妊ピルのように排卵を抑制し、妊娠の確率を低下させます。特に多嚢胞性卵巣症候群で肥満の方の一番の治療は、排卵誘発剤より体重を減らすことです。
c.やせ・・理想体重の15%以上の体重減少は月経異常をもたらし、30%以上の減少は第二度無月経になります。やせ過ぎている人は妊娠しても早産になる率が 高くなります。BMIが19より少なく、月経が不規則な時、体重を増加することにより妊娠率が改善します。やせの場合、充分量のエストロゲン産生が、やせているため脂肪細胞から得られず、性周期は不規則になり、早発閉経になる可能性があります。体脂肪が少ない新体操やマラソン選手では月経不順の人が多いといわれています。
d.ダイエットによる急激な体重減少は治療コントロールの困難な排卵障害に陥ることがありますので激しいダイエットには注意が必要です。
e.最近、1年の間、1週間に4時間以上運動している方の体外受精の成功率が低下するという報告があります。ジョギング、エアロビなどをしている方の分娩率は40%低下しますので、体重を減らしたい場合、運動による体重減少より、食事による方法を考えた方がいいと思います。

3.性感染症(STD)・・感染しないように

4.加齢・・若い内に妊娠を

5.精神的ストレス・・ストレスをためないように

a.中々妊娠しない、早く妊娠したい、周囲からの妊娠への期待など、精神的ストレスがあると妊娠しにくいこともあります。高度のストレスによってホルモン産生機能が障害され、排卵が抑制されたり、卵管攣縮や造精機能が低下することが報告されています。
b.基礎体温表に細かく1日のことを書いて、1日中基礎体温表に向かっているのではないかと想像させる方もいますが、ストレスを軽減するヨガ、アロマセラピー、その他の趣味などを取り入れ、妊娠のことを忘れる時間を持つことも大事です。不妊カウンセラーと話をすることも気持ちを楽にするのに有用です。当院では2人の日本不妊カウセリング学会認定の不妊カウンセラーがおりますので、お気軽にご相談下さい。

6.性交の回数とタイミング・・2-3日毎の性交

精液所見が最高の状態になるためには3-4日毎の性交がいいとされています。自然妊娠率は2-3日毎の性交により一番高くなります。精子は女性の生殖器官の中で最高7日間まで生存します。基礎体温や尿中LHのチェックだけでは自然妊娠の機会を改善することはありません。しかし、頻回の性交が難しい場合には尿中LHは役立つかもしれません。・・イギリス産科婦人科学会ガイドライン

7.アルコール

妊娠を希望している場合は一度に飲むアルコールに関しては、ビールに換算すると中瓶で1または2本以上、または週に2度以上は飲むべきではありません。男性はビール中瓶で1日に3-4本までは妊孕性には影響は与えないようです。しかし、過剰なアルコール摂取は男性ホルモンの働きを低下させるとともに、精子の質を低下させることも知っておくべきです。・・イギリス産科婦人科学会ガイドライン

1978年に世界で最初の体外受精児がイギリスで出生して以来、世界で年間十万人以上の体外受精児が出生しています。我が国でも東北大学で成功して以来、全国各地で体外受精が行われるようになり、年間約20,000人の体外受精児が日本でも出生しております。本邦の出生児の55人に1人は体外受精児であり、体外受精は決して珍しくなくなりました。

この体外受精が行われるようになってから不妊症の治療は飛躍的に進歩し、今までは子供を生むことをあきらめなければならなかった夫婦に体外受精という方法は新たな道を開きました。
では体外受精はどのような症例に対して行われるのでしょうか。
それはa.卵管が閉塞している人、手術などで卵管がない場合、b.精子の数が少ない場合、c.不妊症の治療を数年行っても妊娠しない場合などが対象となります。どのくらいの期間妊娠しない場合に体外受精に進むかは年齢にもよります。
また、体外受精による異常児の出産の確率を心配される方もいますが、通常の妊娠による異常児、奇形の発生率と差がないことが証明されています。
では、体外受精は実際にどのように行われるのでしょう。　従来から行われている一番基本的な方法は、まず、1.GnRHa剤である点鼻薬を採卵の前の周期から開始し、多くの卵子を採取するために、月経開始後排卵誘発剤の注射を10日前後ほど行います。2.卵子が入っている卵胞が成長し、大きくなったらHCG注射を行い、翌日卵子を採取します(当院では午後2時ころに採卵しています)。軽い麻酔の後、超音波診断装置で腟の方から卵胞を見ながら針で穿刺して卵子をとります。採取する卵子の数にもよりますが15分ほどで終わります。3.次に精子の調整を行います。受精可能な良い精子を選別し、精子と卵子を一緒にし培養します。4.翌日受精が確認されれば、さらに翌日か翌々日に受精卵を子宮に戻します。これも数分で終わり、痛みはありません。当院でも体外受精を希望される方が増えています。詳細は受診していただければご説明いたします。
現在(2007年6月)、税込で採卵73,500円、受精卵培養(0-3日間)94,500円、胚移植(2-3日目)52,500円、合計220,500円(1回の採卵で、かつその周期に全ての胚を移植した場合の料金)となっております。
その他、受精卵凍結(6個まで)　税込42,000円、顕微授精技術料(5個まで)　税込52,500円、胚盤胞培養(4-5日間)　 税込21,000円、アシストテッドハッチング　税込10,500円　2段階胚移植　などが追加になることがあります(予告なしに上記料金は変更になることがありますのでご了承下さい)。

体外受精の成功率

体外受精の成功率は1周期当り25-30%程度とお考え下さい。非常に正確な統計とされている最新(2007年)のヨーロッパ各国の合計では、1回の採卵当りの妊娠率は26.1%となっております。女性の年齢などにより個々人の率は変わります。高年齢の方は成功率は低くなります。
各施設の 成功率を比較することは難しいこともご承知おき下さい。すなわち、若い人に多く体外受精を行う施設では成功率は高くなりますし、体外受精まで必要のない例に対しても、体外受精を行えば、当然成功率は高くなります。例えば人工授精をあまり回数を行わず、体外受精に進めば、本当は人工授精でも妊娠するような方も体外受精成功例に入っているので、結果的に妊娠する率は高く出ます。また、妊娠する可能性が低い例は行わないという方針であれば、これも妊娠しやすい例だけ体外受精を行うことになるので、成功率は高くなります。ですから成功率の数字は、各施設でどういう例に対して体外受精を行っているのかということで、変わりますので、施設間の成功率の比較は本当は当てにならないのです。
以上のように、体外受精1回では妊娠しない方の方が多く、70-75%の方は1回では妊娠しないということになります。私たちは当然1回目で妊娠するよう全力を上げてお手伝いしますが、残念ながら成功率は上記の数字です。1回目で妊娠しなかった場合、非常に落胆される方が時にいらっしゃいますが、世界的には成功率は上記の数字ですので、再度頑張っていただきたいと思います。ちなみに、夫婦とも異常がない場合に、排卵日に性交したとしても妊娠する率は周期あたり25%とされており、体外受精の成功率とほぼ同数字です。

染色体異常

参考までに、体外受精の場合、少なくとも50%の胚が染色体の数的やその他の染色体異常が認められるとされています。北アメリカでは35-37歳の体外受精を受けた女性の胚で70%が染色体異常であったという報告もあります。さらに40歳以上では　82%に達するという報告もありますし、妊孕性が確認されている比較的若い女性の卵でも50%以上の胚で染色体異常が認められています(参考論文:Fertility Sterility  2007年87巻3号)。
染色体異常がある胚は妊娠までに至りませんので、顕微鏡で見た目にはいい受精卵であったとしても、実は半分は染色体の異常があり、妊娠につながらないという結果になります。異常のない胚が妊娠に至りますが、児の異常の発現は少なく、通常の妊娠とほとんど差はないことが分かっています。
以前は人工的に操作する体外受精に対して批判もありましたが、現在ではほとんど聞かれなくなってしまいました。これは手技的にも確立されてきたことが認められ、体外受精によつて恩恵を受けた人が多くなったためと思われます。 

人工授精

体外受精と間違える方がいる方法に人工授精があります。人工授精は古くから行われている方法で、精子を直接子宮の中に入れる簡単な方法です。当院の方法はより元気な精子を選別し、不用な白血球や細菌を除去した精子を注入しています。精液は自宅で採取、もしくは当院の採精室で採取してもらいます。人工授精は頚管粘液の分泌が悪い人、精子の数が若干少ない人、不妊治療を行ってもなかなか妊娠しない人などに行います。人工授精はこれらの人の妊娠率を上昇させますが、ご主人の理解がないと行えません。精子が非常に少ない場合、体外受精になることが多いのですが、当院では精子を数回分凍結し、それらをまとめて融解し、人工授精を行うこともあります。人工授精の当日にご主人の都合が付かない場合にも前もって凍結しておいた精子による人工授精も行っています。しかし、人工授精は卵管が閉塞している場合や精子の数が非常に少ない場合には適応ではありません。

人工授精とは、子宮内に直接、精子を注入することにより、卵管に多数の精子が到達しやすい状態にし、卵と受精する機会を増やす方法です。
人工という言葉がつきますが、簡単に言うと子宮内に精子を多数送り込むだけの手技であり、体外受精に比較すると、極めて単純な手技です。
当院では、精子の洗浄・濃縮法を行っており、採取された精子を洗浄した後、濃縮して、濃度の濃い精子を子宮内に注入しております。採取された精液をそのまま注入すると、細菌やゴミまで子宮内に注入されることがあり、また、十分な数の精子を注入できません。精液は通常2ml以上射出されますが、子宮内に注入する量は、0.3ml程度です。つまり、濃縮しない場合には、2ml射出されても注入されるのは0.3mlですので、採取された精子の10分の1程度しか子宮内に注入されないことになります。洗浄・濃縮法では、採取された精子で元気のいい精子はすべて子宮内に注入されますので、卵管、卵に到達する精子の数が増加し、妊娠率は高くなります。
人工授精は卵管の通過に異常がない場合に行われます。1回の人工授精の成功率は5-10%と言われており、それ程高い成功率ではありません(当院では約15%の妊娠率です)。しかし、人工授精を行わなければならないような方は、人工授精をしなければ妊娠率はさらに低いものとなり、3年間不妊の方はタイミングでは1周期あたり2%しか妊娠しないとされています。98%の方はタイミングだけでは妊娠しないことになります。また、イギリス産科婦人科学会のガイドラインでは、妊娠を希望してから2年間で92%の方が自然しますが3年間では93%、と2年目から3年目にかけては1%しか増えません。人工授精に進むことにためらっている方も時にいらっしゃいますが、上記のように2年以上妊娠しない場合はタイミングだけでは妊娠率は非常に少ないことも知っておいて頂きたいと思います。
人工授精は5-6回までは回数が増える毎に累積妊娠率は上昇しますが、それ以上の回数では妊娠することはあまりなくなります。つまり、5-6回の人工授精を行っても妊娠しない場合には、それ以上行っても妊娠する確率は非常に低くなるという論文が数多くあります。当院でも同様の結果でした(下記グラフ参照)。人工授精の回数は不妊期間、年齢なども考慮し、決めた方がいいと思います。通常は5-6回で妊娠しない場合には体外受精に進みますが、不妊期間が3年以上の場合や38歳以上の場合は3回ほどで体外授精に進む事も考えた方がいいかもしれません。排卵誘発剤を使用しながら人工授精を行うと、妊娠率が2倍ほど上昇することはいくつかの論文から明らかになっています。
人工授精を行っても妊娠しない場合の原因としては子宮卵管造影では明らかではない卵管周囲の癒着や、卵管が卵子を取りこむピックアップ機能の低下、受精障害などが考えられます。人工授精の次の段階の治療としては体外受精になります。

・費用は自費になりますので当院では現在1回12,000円です(年々新しい調整液が開発されますので、費用が変わることがあります。東京では2万円程度かかる最新の濃縮液、調整法です)
・洗浄・濃縮に20-30分前後程度の時間がかかります。
・人工授精時に診察台に上がる時にお名前をお聞きしますので、氏名をお教え下さい。確認のため、何度かお聞きすることがありますが、ご了承下さい。
・人工授精を行った後は、診察台上で5分ほど安静にしていただきます。その後は普段と同じ生活をしてかまいません。
・注入の痛みはほとんどありません。
・当日精液が採取できない場合には、前もって精液を採取し、洗浄濃縮後、精子を凍結保存する方法もあります。凍結精子の人工授精の方が妊娠率が高いとの報告もあります。これも当院では常に新しく開発された凍結液を使用しています。
・精子数が少ないため体外受精になるような例も、当院ではこの凍結精子による人工授精を行い、体外受精せず妊娠した例も多くあります。
・凍結保存には、特殊な凍結保存液の使用や、保存、保管のため別途料金がかかります。凍結保存液の使用に関しては精子への悪影響はありません。ただし、融解した場合、精子の半数近くほどが死滅しますので、数が減少します。しかし、その死滅した精子はもともといい精子ではなく、逆に生き残った精子の運動率はよくなり、これが妊娠率の上昇をもたらしている可能性があります。
・人工授精の後は抗生物質の薬を2日間服用して、感染を予防いたします。

  
  (人工授精で妊娠する場合は、6回までに90%以上の方が妊娠します。それ以上行っても妊娠する例はわずかになります。6回までに妊娠しない場合はステップアップを考慮します。
しかし、年齢、卵管の状態により、少ない回数でもステップアップを考慮することがあります。)

卵管に原因がある不妊症が最も多いとされていますので、女性側の不妊検査としては最初に行われるもので、これには子宮卵管造影と通気テスト(ルビンテスト)があります。卵管は卵子と精子が出会う場であり、卵管が閉塞していれば当然受精はおこりません。以前にクラミジアにかかった方、腹膜炎を起こした、手術を受けた、子宮内膜症があるなど癒着を起こすような既往があれば、卵管性の不妊になる可能性があります。卵管造影は痛いということをきかれて受診される方がいますが、油性の造影剤を用いてX線透視装置で造影剤の通過を見ながら行えば、造影剤の使用量も最小限で終わりますので、ほとんど痛みはありません。油性造影剤を使用した場合は検査の翌日も1枚X線写真をとります。水性造影剤を使用した場合は1日で終わりますが、痛みが強い、細かい点が不明などの欠点があります。油性の造影剤を使用した方がその後の妊娠率は高いと言われています。
卵管造影は左右の卵管の状態が別々に判断でき、通過はしているが癒着がありそうであるなどの観察が可能です。しかし、卵管造影の診断は絶対的なものではなく、正診率は80%くらいといわれています。つまり、卵管造影で通過しているとされていても、実際は閉塞していたり、またその逆もあるわけです。卵管造影は卵管の中の通りを見ているので、卵管の外側の癒着は分からないこともあります。卵管造影でも異常がなく、他の検査でも異常がないにもかかわらず妊娠しない場合には、卵管の癒着が原因となっている場合が多く、体外受精の適応となります。子宮から卵管に移行する部分で閉塞している場合には、選択的卵管造影法が有効な時があります。当院では選択的子宮卵管造影により閉塞していた卵管が通過した例が多数あります。

<痛みについて>
子宮卵管造影は痛い、と思っている方が意外と多いのですが、当院ではテレビモニターを見ながら透視下に造影検査を行いますので、強い圧をかける必要もなく、卵管が通過している場合はほとんど痛くありません。以前子宮卵管造影を行い、痛かったとおっしゃる方も当院での子宮卵管造影時にはほとんど痛みがなかったと話されています。ただ、閉塞している場合には痛みを感じることがあります。

<方法>
1.外来診察台にて腟の消毒を行います。
2.レントゲン室にて、腟鏡を挿入後 、カニューレから子宮に造影剤を注入。1-2分ほどのレントゲン観察で終了。
3.帰宅後、感染の予防のため、抗生剤を服用。
4.当日は入浴、性行為は禁止(シャワーは可)
5.翌日もレントゲン撮影のため来院。
6.レントゲンを1枚撮影後、検査結果を聞いて帰宅。

注:造影剤にヨード剤を使用していますので、アレルギーのある方はお申し出ください。 

#助成の内容#
対象となる治療費に対して・・1回の治療につき、15万円まで、1年当たり2回まで、通算5年間、助成します。
*入院室料や食事代など治療に直接関係のない費用、医療保険適応費用は含まれません。
*「1回の治療」とは採卵準備のための投薬開始から、体外受精または顕微授精1回に至る治療の過程とします。

#申請期限#
治療が終了した日の年度内(年度:4月1日-翌年3月31日まで)となります。
*必要な書類の準備に時間を要する場合などの特別な事情があると認められた場合には、「治療が終了した翌年度の5月末日まで」に申請することができます。この場合は申請した日の属する年度の助成となりますので、1年度当たりの申請回数等に御注意下さい(詳しくは事前にお問い合わせ下さい)。

#手続き#
次の1-7の全ての書類等をお持ちになり、治療が終了した日の年度内(年度:4月1日-翌年3月31日)までに下記窓口へ申請して下さい。
1.旭川市特定不妊治療費補助金申請書
　*申請書は当院受付に用意してありますのでお申し出下さい。
2.旭川市特定不妊治療費補助にかかわる受診等証明書
　*当院で証明いたします。
3.住民票など(夫たは妻が市内に居住し、婚姻関係にあることがわかる書類)
*夫婦同一世帯でない、外国人等の場合は、必要書類が異なるのでお問い合わせ下さい。
*住民票は記載事項の省略していないもの。
*同一年度内2回目の申請の場合で、前回申請時と同じ場合は提出の必要はありません。
4.夫および妻の市・道民税所得証明(夫婦それぞれの所得額を証明する書類)
*お仕事をされていない場合でも必要です。
*1月-6月までの申請は前々年度の所得、7月-12月までの申請は前年の所得の証明書。
*市・道民税所得証明書は、市役所税制課諸税係(6条通り9丁目本庁舎2階16番窓口)または各支所で発行していますので、身分を証明できるもの(免許証、保険証)をお持ちの上申請してください。また、代理人の方が申請する場合は委任状が必要になります。
なお、税の申告(年末調整・確定申告等)をしていない場合は市役所市民税課(本庁舎2階20番窓口)で、税の申告をした後でなければ所得の証明を受けられない場合があります。
*前回申請時と同じ場合は提出の必要はありません。
5.対象となる治療費の領収書(コピー可)
6.振込口座の通帳(郵便局を除く)
7.夫と妻のそれぞれの印鑑(通帳印でなくても可)

###旭川市特定不妊治療費補助金交付までの流れ###
1.指定医療機関で受診
2.治療終了　(治療を終了した年度内に申請)
3.市保健所保健指導課または、指定医療機関で申請書を受け取る。
  
*指定医療機関*・・当院
     
a.旭川市特定不妊治療費補助かかわる受診など証明書(様式第2号)
    
b.領収書
  
*市役所*
    
a.夫、妻それぞれの所得証明書(税制課諸税係)
     
b.住民票、戸籍謄本など(市民課)
     
c旭川市特定不妊治療費補助金申請書(様式1号:保健指導課)
4.申請書一式を保健指導課に提出
5.補助金の交付決定
*旭川市特定不妊治療費補助金決定通知書(様式3号)送付
6.補助金交付(約2-3週間後)

**旭川市、札幌市、函館市以外の北海道に住んでいる方**
対象となる方や金額、期間などは上記の旭川市に住んでいる方と同様です。
申請は居住地を所管する支庁長(保健福祉事務所保健福祉部および地域保健部)に申請します。
申請は直接持参されても、郵送されても結構です。